新 疆 乌 苏 市

人 民 政 府 文 件  

乌政发[2007]90号

关于印发乌苏市基本医疗保险违规行为举报奖励
　　实施意见（试行）的通知

　　各乡（场）镇人民政府（管委），各街道办事处，市人民政府各部门，市直各单位:
   《乌苏市基本医疗保险违规行为举报奖励实施意见（试行）》已经市人民政府研究同意，现印发你们，请结合实际，认真贯彻落实。

                     乌苏市人民政府
                      二ＯＯ七年九月三十日

　　乌苏市基本医疗保险违规行为举报奖励
　　实施意见（试行）

    为加强基本医疗保险管理，维护参保人员的合法权益，确保基本医疗保险基金安全，鼓励对基本医疗保险违规行为进行举报，并对举报属实的举报人予以奖励，依照《新疆维吾尔自治区基本医疗保险违规行为举报奖励办法（试行）》（新劳社字[2006]150号）规定，结合我市实际，制定乌苏市基本医疗保险违规行为举报奖励实施意见（试行）。
    第一条 为确保基本医疗保险基金安全平稳运行，达到以收定支、收支平衡的目的，维护参保人员的合法权益，社会保险管理局要进一步加强对我市医保定点医疗机构、定点零售药店的管理。为充分发挥社会监督的积极作用，鼓励对基本医疗保险违规行为进行举报，并对举报人予以奖励，特制定本实施意见。
    第二条 任何单位或者个人均有权对基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店、参保人员违反基本医疗保险规定的行为进行举报。
    第三条 举报人对基本医疗保险中的违规行为可通过来访、来信、来电等多种形式进行举报、投诉，提倡实名举报，举报事实应当清楚准确。举报人要求奖励的应当署名，社会保险管理局及时组织有关人员对举报事实进行核查。对查证的违反基本医疗保险规定行为提供主要线索和证据的举报人给予奖励。
　　第四条 定点医疗机构提供医疗服务时出现以下行为视为违规：
   （一）医护人员没有对参保人员身份及相关证件进行审核，导致骗取医保统筹基金的；
   （二）违反临床诊疗技术常规，人为将应一次连续住院治疗过程分解成二次或多次住院的；
   （三）违反卫生部门制定的住院病人管理规定，虽然办理了住院手续，但病人未住院接受治疗挂床住院的；
   （四）挂参保人员姓名、虚构伪造住院医疗文书虚假住院的；
   （五）医患串通，冒用参保人员身份住院治疗冒名住院的；
   （六）采取虚假宣传擅自降低统筹基金起付标准或以现金返还等到方式诱导参保人员住院的；
   （七）违反《处方管理办法》，超剂量、超品种使用非病种治疗药物、医嘱外用药等滥用药物的；
   （八）违反基本医疗保险规定，将不予支付的药品或项目串换成可支付药品或项目进行基本医疗保险结算的；
   （九）违反物价规定，分解项目、超标准、虚假、转稼收费的；
   （十）在慢性病鉴定过程中，不按鉴定要求，弄虚做假，伪造医疗单据把不够条件人员纳入到十种慢性病范围内的。
   （十一）其他违反管理规定的。
    第五条 定点零售药店为参保人员提供购药服务时出现以下行为视为违规：
   （一）在为参保人员提供购药服务时搭车配药，或强行推销、直接或变相销售保健品、化妆品、生活用品的；
   （二）多记多收药品费用，造成参保人员个人帐户资金多支出的；
   （三）为参保人员提供购药服务时，没有按规定对购药人身份进行确认，导致骗取医保个人帐户资金的。
   （四）为未取得定点资格的零售药店提供医疗卡划卡服务的；
   （五）向参保人员配售假冒伪劣、过期失效药品的；
   （六）违反慢性病管理办法给慢性病患者提供和本病种治疗无关的药品和非医保目录内的药品、超处方量给药的、假冒定点医疗机构处方的。
   （七）不按规定核销慢性病封顶，少记漏记的。
   （八）违反慢性病管理办法，少收或不收慢性病患者自费项目的。
   （九）其他违反医疗保险规定和侵害参保人员利益的。     
    第六条 参保人员出现以下行为视为违规：
   （一）将本人医保卡转借他人就医，或持他人医保卡冒名就医套取统筹基金的；
   （二）利用医保有关医疗照顾政策，超量配药、转手倒卖、非法牟利的；
   （三）虚构医疗事实、伪造医疗发票等套取医保基金的； 
   （四）其他违反医保规定骗取医保统筹基金的行为。
    第七条 社会保险管理局向举报人兑现奖励金，建立奖励金发放、登记制度，并定期将奖励金发放情况报劳动保障部门和财政部门备案。
    第八条 受奖励的举报人应提供真实姓名、工作单位及联系方式。同一事项被多人分别举报的，奖励第一举报人，举报顺序以受理部门受理举报的时间为准，但其他举报人提供的情况对查清违规行为有重要作用的，可以酌情给予奖励。
    第九条 举报事项经查证属实的，对举报人视举报金额给予一定比例的奖励。具体奖励标准如下：
   （一）违规骗取、套取或支付基本医疗保险基金1000元以下的，按涉案金额（下同）30%给予奖励，奖励金额不足50元的，按50元奖励；
   （二）违规骗取、套取或支付基本医疗保险基金1000元以上5000元以下的，按20%给予奖励，奖励金额不足300元的，按300元奖励；
   （三）违规骗取、套取或支付基本医疗保险基金5000元以上10000元以下的，按10%给予奖励，奖励金额不足600元的，按600元奖励；
   （四）违规骗取、套取或支付基本医疗保险基金10000元以上50000元以下的，按10%给予奖励；
   （五）违规骗取、套取或支付基本医疗保险基金50000元以上的，按5%给予奖励，奖励金额不足3000元的，按3000元奖励；
   （六）对举报查实的违规行为，不涉及金额的，可以酌情奖励举报人。
    第十条 奖励金从违规基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店交纳的预留保证金中和扣回的违规资金中列支。
    第十一条 举报人应在接到社保部门奖励通知书起3个月内，持本人身份证等有效证件到奖励通知书指定地点领取奖金，逾期视为自动放弃。
    第十二条 社会保险管理局要做好保密工作，必须对被奖励的举报人及举报内容保密，举报奖励材料必须专人保管；严禁将举报材料转给或泄露给被举报人；宣传报道或奖励举报人时，未经举报人同意，不得透露或公开举报人身份。
    第十三条 劳动保障行政部门和社会保险管理局工作人员及其亲属举报的，不予奖励。
    第十四条 本实施意见由乌苏市社会保险管理局负责解释。 
    第十五条 本实施意见自2007年10月1日起试行。
  注：乌苏市社会保险管理局设立举报电话：8532534  8532369；举报地点：乌苏市社会保险管理局办公楼三楼稽核科。


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